Aanmeldformulier De Evenaar

Dit aanmeldformulier wordt in behandeling genomen als er naast dit formulier ook een verwijsbrief is van de huisarts / medisch specialist. Daarbij is het belangrijk dat in de verwijsbrief wordt vermeld
- wat de vermoedelijke diagnose is
- dat het een verwijzing betreft voor de Specialistische GGZ
- de AGB-code van de verwijzer

Persoonsgegevens patiënt

Voornaam achternaam	Vul voor en achternaam in
Geslacht:	☐Man ☐ Vrouw ☐ Anders
Geboortedatum:	Klik op het pijltje en kies geboortedatum
Adres	Vul straat en huisnummer in Vul postcode in Vul woonplaats in
Telefoonnummer	Vul telefoonnummer in
BSN	Vul het BSN van patiënt in
Verzekeringsgegevens	Vul naam zorgverzekeraar in Vul polisnummer in
Burgerlijke staat	Vul burgerlijke staat in
Nationaliteit	Vul nationaliteit in
Land van herkomst	Vul land van herkomst in
Taal	Vul de taal in die patiënt spreekt of goed begrijpt
Nederlandse taalvaardigheid	☐ Slecht ☐ Matig ☐ Goed
Tolk nodig?	☐ Ja ☐ Nee
Verblijfsstatus	Klik op het pijltje en kies de status die van toepassing is
Opleidingsniveau	Vul het opleidingsniveau in

Klachten

Omschrijf de klachten

Diagnostische overwegingen

Vul de diagnostische overwegingen in

Diagnostiek

Vul informatie over diagnostiek in

Somatiek

Vul informatie over diagnostiek in

Medicatie

Vul medicatie in

Behandeling tot nu toe

Vul behandeling tot nu toe in

Systeeminformatie

Vul informatie over het systeem in

Biografische / trauma geschiedenis

Vul biografische/traumageschiedenis in

Voorstel voor behandeldoelen

Vul voorstel voor behandeldoelen in

Voorstel type behandeling: dagbehandeling / polikiniek

Vul voorstel type behandeling in: dagbehandeling of polikliniek

Opmerkingen / suggesties / adviezen

Vul uw eventuele opmerkingen, suggesties of adviezen in

Dit formulier is ingevuld door

Naam	Uw voornaam/voorletters en achternaam
Functie	​​Uw functie
Instelling	Vul de naam van uw instelling in
Adres	Vul uw straatnaam + huisnummer in Vul uw postcode in Vul uw woonplaats in
Telefoon	Vul uw telefoonnummer in
E-mailadres	Vul uw e-mailadres in
Datum	Klik op het pijltje en kies de datum van vandaag

De bijbehorende verwijsbrief is/wordt geschreven door

Naam	Voornaam/voorletters en achternaam verwijzer
Functie	​​Functie verwijzer
Instelling	Vul de naam instelling verwijzer in
Adres	Vul straatnaam + huisnummer verwijzer in Vul postcode verwijzer in Vul postcode verwijzer in
Telefoon	Vul telefoonnummer verwijzer in
E-mailadres	Vul e-mailadres verwijzer in

Bewaar het ingevulde formulier met naam van patiënt in titel

Dit formulier graag sturen via beveiligde e-mail naar:

Zorgadministratie.Evenaar@ggzdrenthe.nl

Of uitgeprint per post naar:

GGZ Drenthe

Centrum voor Transculturele Psychiatrie Noord-Nederland ‘De Evenaar’
T.a.v. Zorgadministratie Evenaar
Postbus 30.0007

9400 RA Assen